Während der sogenannten passiven Altersteilzeitphase gibt es für Arbeitnehmer dasselbe Gehalt, unabhängig davon ob sie krank sind oder nicht. Ob in der Folge auch Krankentagegeld aus der PKV-Police zu leisten sind, wurde nun vom BGH entschieden.
Wegweisender Charakter des BGH-Urteils
Der nun am Bundesgerichtshof entschiedene Fall hat wegweisenden Charakter für alle privaten Krankenversicherer. Konkret ging es darum, dass ein Mann für den Zeitraum zwischen 02.11.2013 und 12.11.2013 Krankentagegeld aus seiner privaten Krankenversicherung erhalten hat. Die Summe belief sich konkret auf gesamt 21 710 Euro. Er war als Versicherungsvermittler angestellt und hatte die entsprechende Police bereits 30 Jahre vor seiner Erkrankung abgeschlossen.
Während des Bezugs des KTG war der Mann in der passiven Phase der Altersteilzeit. Nachdem der Krankenversicherer nach Ende des Krankenstandes davon erfuhr, wollte er die bezahlten Leistungen zurückfordern und begründete das damit, dass während der passiven Altersteilzeitphase auch bei längeren Erkrankungen keine Gehaltseinbußen hinzunehmen sind. Der Mann hatte während der gesamten Zeit seiner Krankheit sein volles Gehalt erhalten, womit die Zahlungen des Krankentagegelds nicht ihren Zweck erfüllten und gegen das Bereicherungsverbot gemäß § 200 VVG verstießen.
Was genau definiert sich als Altersteilzeit?
Nach Durchlauf einiger Instanzen, die alle nicht gleichlautend entschieden, landete der Fall im November vor dem BGH, der in der Folge zum Aktenzeichen 314/17 entschied. Bezug genommen wurde dabei auf die folgenden Stellen in den Vertragsbedingungen
Wozu zählt die Altersteilzeit?
In seinem Urteil berief sich der BGH nicht darauf, dass es sich bei dem Mann um einen Fachmann mit entsprechendem Spezialwissen im Bereich der Versicherungen handelte. Das Urteil wurde ganz allgemein so ausgelegt, dass es sich beim Betreffenden um einen durchschnittlichen und um Verständnis bemühten Versicherungsnehmer dreht.
Dieser hätte –nach Ansicht des Gerichtes – keinerlei Einschränkungen in Bezug auf ein Altersteilzeitmodell erkennen können. Damit konnte es auch zu keiner entsprechenden Meldung bei seinem Versicherer kommen. Außerdem fällt er unter den Begriff des festen Arbeitsverhältnisses und der Lohnsteuerpflicht, womit kein Verstoß oder eine mangelnde Voraussetzung aus den Versicherungsbedingungen festzustellen waren.
Das Altersteilzeitgesetz gibt es seit 1996, die gegenständliche Police wurde bereits im Jahr 1985 abgeschlossen. Die Richter gingen allerdings nicht davon aus, dass die Bedingungen für die PKV-Versicherung bei erlangter Kenntnis der Altersteilzeitmöglichkeiten anders ausformuliert gewesen wären. Damit war eine sinngemäße Auslegung in diese Richtung nicht möglich.
Die Anbieter der PKV sind nun gefragt
Auch einen Verstoß gegen das Bereicherungsverbot konnte das Gericht in seiner nunmehrigen Erkenntnis nicht feststellen. Denn das KTG ist eine sogenannte Summenversicherung, das bedeutet, dass sie bereits im Vorfeld als Pauschalbetrag definiert wird. Die Höhe hängt nicht vom tatsächlichen Verdienstausfall ab. Das Bereicherungsverbot zielt jedoch ganz explizit auf den Ausgleich eines konkreten Schadens ab. Der Mann erhielt Recht und konnte die ausbezahlten Leistungen behalten.
Wer als privater Krankenversicherer diese Lücke in den Vertragsbedingungen schließen möchte, der muss eine entsprechende Ausschlussklausel in seine Bedingungen integrieren. Sind Verträge bereits abgeschlossen, ist eine Änderung nur mit Zustimmung des betroffenen Versicherungsnehmers möglich.
Für alle Fragen rund um die private Krankenversicherung ist die Fachabteilung KV der SDV AG unter 0821 71 008 300 für Sie erreichbar!
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